习水县通过“2+5+N”的医共体成立形式，告竣医保基金和就诊人次的“双回流”，2023年县域内就诊率抵达92%。

　　5.濉溪县实践按人头总额预付和门诊慢性病按人头付费等法子，调动医疗机构和医务职员主动性，升高医保基金运用效用。

　　公民不信赖、医师不主动，尚有1100万元欠债，袁江玉刚接办土城镇卫生院时，摆正在眼前的无疑是个“烂摊子”。

　　袁江玉正本是习水县中医病院的影像科副主任，2019年，贵州省习水县入选国度周密型县域医共体成立试点县，习水县中医病院成为习水县两家周密型医共体龙头病院之一，而土城镇卫生院恰是医共体的成员，袁江玉下重负担土城镇卫生院的常务副院长。

　　“当时除了欠债除表，卫生院正在编职员的工资都只可发2/3，更别说任用职员了。员工待遇无法保护，做事主动性不高，乃至存正在辞让患者的征象。”袁江玉回顾。

　　周密型县域医共体大略来说，即是“背靠大树好纳凉”：以县级病院为龙头，整合县村落医疗卫生资源，实践集团化运营约束。

　　恰是正在这种布景下，习水县中医病院进入400万给土城镇卫生院购置腹腔镜、胃肠镜等新兴办，原委周密型帮扶，不但腹腔镜手术等下重到土城镇，2020年到2023年，卫生院的营业收入也从720万元涨到1860万元，债务亦出手逐渐了债。

　　要告竣“大病不出省，凡是疾病正在市县处理，通常疾病正在下层处理”，县域医疗至闭紧张。国度卫生强健委2025年2月15日通告的数据显示，周密型县域医共体已正在寰宇2188个县促进，到2025岁晚，90%以上的县域医共体将抵达周密型程序，到2027岁晚基础告竣全遮盖。

　　固然县域医共体改变促进速率速，但县域医疗资源奈何平衡装备、医保基金奈何分拨、医务职员编造奈何跟上改变步骤，战略又奈何因地造宜，一道道困难已经待解。

　　既没有村卫生室便当可及，又没有县病院、市三甲病院程度精良，许多墟落住民“幼病不出村，大病去县城”，州里卫生院正在分级诊疗中夹正在中央，不上不下。

　　州里卫生院效力首要弱化与其入不敷出干系。曾正在下层医疗机构做事的袁江玉察觉，越是大的州里卫生院赔本越首要，人多、兴办多，折旧费、社会保障等用度付出项也多，并且之前卫生院也没有全额预算，导致卫生院压力大。

　　医共体对付卫生院是一次机缘。2022年11月，国度卫健委对下层卫生强健归纳试验区从8个扩容到12个，习水成为新进入的四个试验区之一。成为下层卫生强健归纳试验区后，习水县卫生强健局局长刘峰祈望能将优质医疗资源造成整合型、接连性的医疗供职。

　　习水起初将眼神对准范例——福筑三明。三明市的做法是正在整个县域内整合县、乡、村三级医疗机构，将州里卫生院行动总病院分院，由总病院所有收受，总病院各分院内行政村设立公办卫生所，告竣村落医疗供职一体化。

　　但习水很速察觉，“三明形式”不伏水土。要念告竣“三明形式”，必要宏大的专家队列鼓动下级病院。而习水优质医疗资源缺乏，副主任医师以上的专家少。“咱们感想当时计划的计划有点像‘幼马拉大车’，县病院若是要鼓动二十多个下层卫生院，把职员派下去，县病院就没人了。”刘峰说。

　　习水县26个州里，许多绕山绕水，需费半天工夫才华抵达，但附近地方常到一个地方赶集。5个中央卫生院的场所就如许选了出来，刘峰的安放是，先把这5家中央卫生院起码筑成二级医疗机构的供职才具和程度。

　　2019年出手，习水县造成了“2+5+N”的医共体成立形式——“2”为2个龙头病院即习水县群多病院和县中医病院，“5”为5个要点中央州里卫生院，“N”为凡是州里卫生院、延迟供职点和村卫生室。

　　层级变多了，钱、人、编造困难出手展现。刘峰告诉南方周末记者，州里卫生院是全额预算，每个卫生院的职员编造都是恒定的，但当中央卫生院供职限度从一个镇扩展到一个片区，抵达二级医疗机构的供职才具时，增补编造不成避免，新增的延迟供职点也要占用卫生院的编造。

　　习水县选取将整个卫生院的编造放正在一个大池子，依据区别机构的供职才具实手脚态分拨。即使如斯，有的中央卫生院也用到了一百多人，处正在超编运转的形态。刘峰祈望有轨造处理这一题目，现正在“由于物色阶段有容错机造，但若是往后试验区没有了，容错机造也没有了，咱们就有点忧郁了”。

　　负担土城镇卫生院常务副院长四年多，袁江玉觉得，擢升最显明的是医疗时间。好比腹腔镜手术之前务必正在县级以上病院才华展开，但正在医共体成立的饱动下，2021年出手，土城镇卫生院就可能独立展开这一手术。

　　营业收入增补直接带来供职才具的擢升与医务职员的主动性。土城分院展开了许多新的表科手术，门诊量从以前一天五六十人次擢升至一百八十人次阁下，患者对病院的满足度也变高了。

　　医共体成立之初，连续有一种音响：即医共体总院、中央卫生院挂念资源下重后，本级医疗机构的效益会受到影响，凡是的村落医疗卫朝气构也挂念邻近患者会被虹吸走。

　　实际状况是，即使没有医共体，州里医疗机构也难留住患者。看病到大都市、大病院是不少人根深蒂固的念法，患者很难留正在本地州里的卫生院。

　　患者流失，意味着医保基金的流失。数据显示，2022年安徽濉溪医保资金正在县域表付出占比约39%，到2023年增补到近49%。同样，2023年，山东寿光医保每年8亿多元中有2亿多元流到县域表。

　　依据国度卫健委颁布的《下层卫生强健归纳试验区评判实质及重心》，要实行医保按人头总额预算约束，加紧监视考试，设置剩余留用、合理超支分管机造。为了让病人留下来，各个层级的区别病院成为了“好处联合体”。

　　县域医共体的一大用意即是把边境就医的人群留正在当地。同样行动国度下层卫生强健归纳试验区的山东省寿光市，操纵卫生强健新闻化较为成熟的上风，将二级病院与州里卫生院相毗邻，修筑起了心电、影像、彩超“三网一中央”，告竣州里卫生院与县级病院之间的互联互通，并通过“灵敏强健舆图”设置慢病强健约束中央，对慢性病患者展开了精准化强健约束供职，打造县域“照顾联合体”。

　　寿光市卫健局医政医改科科长崔巍注脚，设置“照顾联合体”告竣从县病院到卫生院照顾延迟供职的闭环，根底上照旧为了让老公民有直观感染，把病号留正在本地。

　　习水县中医病院副院长王健察觉，医共体设置从此，边境就医淘汰、当地就医增补，医保基金运用边境淘汰、县内增补，告竣了医保基金和就诊人次的“双回流”。从2020年到2023年，习水县域内就诊率抵达92%，下层就诊率从46%升高到62%。

　　2024年2月27日，河南周口，派驻的儿科医师跟带孩子前来看病的宅眷打发奈何平和用药。视觉中国图

　　正在医共体内将医保基金按人头总额预付，方针是让医疗机构盘旋概念——过去病院务必从医保中“多捞钱”，现正在就要从医保中“多省钱”。

　　2016年，安徽省淮北市濉溪县的住民医保基金收不抵支，展现当期赤字。也是从这一年起，濉溪县正在周密型县域医共体内部，将住民医保的按项目付费改为按人头总额预付。

　　“打包付费的道理与美国凯撒医疗集团的形式好像，医保基金打包给医共体，是央浼他们管好这个群体的强健，少生病、少住院，然后才有可以剩余，自身留用。”时任安徽濉溪县卫健委党组书记、主任伯广宝告诉南方周末记者。

　　按人头总额预付的办法也让医共体内部特别周密。之前按项目付费时，濉溪县的县村落三级医疗机构固然组织完善，但各自为政，不可体例，互相之间没有团结，导致资源操纵率不高。比正派在下层病院做完检讨后，到上一级病院还要反复检讨。

　　濉溪的计划是，将城乡住民医保当年度筹资总额扣除增量基金危机金、大病保障基金后，将不少于95%个人按人头预算给医共体包干运用。若是当年的医保基金展现剩余，则依照县镇村6∶3∶1分拨比例将剩余分拨给各医疗机构。

　　各级医疗机构的主动性随即被调动起来。2017年，濉溪县住民医保扭亏。2018年，全县住民医保基金剩余3000多万元。2023年，濉溪又将医共体包干基金比例擢升为99%，进一步加紧医保基金援手医共体成立的保护鼓动用意。

　　当然，控费是把双刃剑，控费后有剩余资金，医疗机构欢跃，但若供职不到位，患者不欢跃，最终也会落空对医疗机构的信赖。

　　一位医保战略探讨学者告诉南方周末记者，正在人丁转移的布景下，县域常住住民集结正在一老一幼，而晚年人和慢病患者的强健危机也明显高于青丁壮，无别疾病资源花消强度也明显高于职工、青年等强健人群，这导致医共体内的总额预算有不少危机。若是按人头的总额预盘算算不对理，将导致医共体预算总额低于本质调节本钱花消，医疗用度本质付出将高于预期付出，挤占剩余造成空间。

　　别的必要当心的是，很多地方有两到三个医共体，相互之间亦必要衡量。好比，习水将正在2025年改为履行医保按人头打包付费，本地两家医共体龙头病院，县群多病院和县中医病院气力悬殊，前者供职量是后者的三倍，但若以各自夸责区域内的参保职员行动划分按照，县群多病院则上风不再。

　　“三明唯有一个医共体、一个医疗集团，自决分拨的职权很大，咱们有两个医共体，正在分拨的时刻就要分身两个医共体之间的闭联，计划上还要庞杂一点。”刘峰说。

　　濉溪也有两个医共体，正在初期划分供职区域时就思虑到了相互的供职才具。濉溪采纳的办法是将两家龙头病院过去三年的收治病人数目、医保基金运用比例盘算出来，再据此划分供职限度，到实在州里时也同时思虑供职人数和医保基金付出，争取正在医共体设置初期造成均衡形态。

　　“咱们很是体贴异地就医的这个人人群。”刘峰提到，习水每个月城市特意剖判患者异地就医的数据变革和来因，异地就医凡是有两种状况，一种是正在表务工或投靠亲戚长久异地就医，另一种是从当地流出的姑且异地就医人群，他们会要点体贴后者，剖判来因。“总体上看，2024年与2023年数据比拟，表出就医人次淘汰了，但花费的医保基金正在增补。”

　　依据国度医保战略，异地就医依照参保地报销比例和就医地医保目次，由于患者异地就医的病院常常是大都市的三甲病院，供职项目收费普及较高，导致医保基金付出变多。习水卫健部分做过测算剖判，无别病种住院次均用度异地就医用度比当地就医用度多2-3倍，可以存正在医保基金虚耗状况。

　　据南方周末记者清楚，目今异地就医住院用度尚未采纳按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费两种办法。国度医保局曾体现，将正在2025岁晚，告竣省内异地住院直接结算用度纳入就医地的DRG/DIP付费。

　　但不成抵赖，仍有不少患者基于自己合理需求异地就医，由于医保基金仍旧按人头打包给医共体，医疗机构也更有动力将患者留下来。一位下层卫健部分人士说，他们针对有异地就医愿望的患者采纳“三步走”：先注脚下层病院省钱、便当；弗成的话，再问转诊到县病院行弗成；实正在弗成，把患者念找的大病院的专家请到县里做手术。

　　除了医保基金总额预算这个“大包”，濉溪还计划了一个“幼包”，将门诊慢性病按人头付费。城乡住民常见慢性病医保付出用度由州里卫生院按人头包干运用，县、乡、村三级依照2:5:3的比例分拨，剩余留用，合理超支分管。针对门诊慢病按人头付费，濉溪县病院协议了考试细则，细则中一级目标有十个，蕴涵签约率、高血压及糖尿病用药的保护、榜样诊疗、榜样转诊、榜样报销、门诊就诊率、住院率等。

　　伯广宝注脚，“幼包”的重心是为了做好强健供职，“之前下层做基础公卫没有主动性，假使不做，编少少数据也能够落成做事，现正在若是最大水平将强健管好，还能有机缘取得剩余的医保基金。”

　　另一方面，这项法子还鼓动了村医召唤村民到场住民医保的主动性，村里参保人越多，盘子越大。数据显示，濉溪县住民医保参保率连续正在95%以上。

　　按人头总额预算约束实践几年，医共体也有喜有忧。2023年，濉溪县病院医共体剩余1000万元，党委书记杨发武以为，只消把病人留正在州里内、留正在县域内，村、州里不行调节的疾病转诊到县病院，就能够有剩余，岁晚，医共体内的医疗机构就能发到奖金。

　　但若展现赔本，医共体同样要负责仔肩。依据濉溪县医保局的法则，因医保战略调剂、巨大疫情应急保护等以致当年度基金运用额赶过年度预算总额时，依据归纳考试状况，适合超支分管条方针，予以分段分管。超支比例越高，医保基金负责越少、医疗集团负责越高，当超支15%以上时，则由医疗集团全额负责。